医療2026.10.06執筆：社会保険労務士 岩田裕生読了 約10分
個別指導でよく指摘される事項——厚生局の公表資料から、クリニックが日頃から整えておくこと
この記事の要点
・個別指導は、保険診療の質の向上と適正化のための指導。施設基準を確認する適時調査とは目的が違う
・対象は、情報提供があった医療機関や、集団的個別指導の翌年度も高点数の医療機関など。新規指定の医療機関には新規個別指導がある
・指導後の措置は「概ね妥当」「経過観察」「再指導」「要監査」の4区分。不適切な請求は自主返還を求められる
・北海道厚生局の令和7年度の資料では、指導した医療機関の62.4%が診療録・傷病名、40.8%が掲示・届出で指摘を受けていた
・対策の中心は、診療の都度の記載、傷病名の整理、医師と請求事務の連携、掲示と届出の更新
社会保険労務士 岩田裕生
元・病院総務課長、現役の就労継続支援A型事業所管理部長。この記事のテーマは、無料相談（30分）で具体的にお話しできます。
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「個別指導の通知が届いた」「どんなことを指摘されるのか知っておきたい」——クリニックからいただくご相談です。筆者は病院の総務課長として、近畿厚生局の個別指導への対応と、指摘を受けた後の運用の見直しを担当してきました。この記事では、厚生局が公表している指摘事項をもとに、クリニックで指摘されやすい点と日頃の対策を整理します。
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個別指導とは
個別指導は、健康保険法第73条にもとづき、保険診療の質の向上と適正化を目的として行われる指導です。進め方は、厚生労働省保険局長の通知「保険医療機関等及び保険医等の指導及び監査について」に付いている指導大綱で定められています（最終改正 令和8年3月30日）。
- 集団指導：講習などの方式で行う
- 集団的個別指導：レセプトの平均点数が高い医療機関を集めて行う
- 個別指導：医療機関ごとに、診療録などをもとに面接懇談方式で行う
よく混同される適時調査は、届け出た施設基準を実際に満たしているかを確認する調査で、目的が違います。適時調査については「適時調査への備え」で解説しています。
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対象になる医療機関
個別指導の対象は、選定委員会で選ばれます。指導大綱などでは、主に次のような医療機関が挙げられています。
- 支払基金・保険者・被保険者などから、診療内容や請求について情報提供があった
- 前回の個別指導で「再指導」や「経過観察」となり、改善が見られない
- 集団的個別指導の翌年度も、レセプトの平均点数が高い
- 正当な理由なく集団的個別指導を受けなかった
集団的個別指導の対象は、レセプト1件あたりの平均点数が都道府県の平均の1.2倍（診療所）を超え、かつ類型区分ごとに上位おおむね8%に入る医療機関です。新たに保険医療機関に指定されたクリニックには、指定からおおむね6か月を経過したころに新規個別指導が行われます（東北厚生局の資料による）。
当日までの流れと、指導後の措置
- 日時・場所・出席者・準備する書類などが、事前に文書で通知されます
- 近畿厚生局の場合、「保険医療機関（医科）の現況」を、通知に書かれた期限までに府県の事務所へメールで提出します
- 開設者と管理者が出席し、必要に応じて保険医や請求事務の担当者も出席を求められます
- 原則として指導月より前の連続した2か月分のレセプトをもとに、診療録などの関係書類を見ながら面接懇談方式で行われます
- 終了時に口頭で結果が説明され、後日、文書で通知されます。改善報告書の提出が求められます
指導後の措置は「概ね妥当」「経過観察」「再指導」「要監査」の4区分です。不適切な請求が見つかった場合は、自己点検のうえ自主的に返還します。正当な理由なく個別指導を受けない場合は、監査の対象になります。
通知が何日前に届くか、対象の患者がいつ知らされるかは、公開されている国の資料には定めがありません。地域の医師会が会員向けに案内している場合があるので、所属の医師会に確認してください。
参考までに、令和6年度に全国で行われた個別指導は2,494件、新規個別指導は5,989件でした。指導・適時調査・監査で返還を求めた額は約48.5億円で、そのうち指導によるものは約17.3億円です（厚生労働省、令和8年1月29日公表）。
クリニックでよく指摘される15項目
東北厚生局（令和7年度）、北海道厚生局（令和7年度）、中国四国厚生局（令和6年度）が公表している医科の指摘事項から、クリニックで起こりやすいものを選びました。対策の欄は、資料の記載と筆者の実務経験から整理したものです。
| 区分 | 指摘の要旨 | 日頃の対策 |
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| 診療録 | 医師による日々の診療内容の記載が乏しい、または無い。傷病手当金の意見書を交付したのに、診療録の意見欄が空欄 | 診療の都度、症状・所見・治療計画を記載する |
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| 診療録 | 指導の直前に、対象患者の診療録へ追記していた。確定後の追記で、追記した人と日時が分からない | 指導が決まった後に追記しない。追記は記録が残る方法で行う |
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| 傷病名 | 診断の根拠のない傷病名、「疑い」と確定の取り違え、査定を避けるための病名、長く残った「疑い」や急性の病名、転帰や左右の記載漏れ | 必要な説明は摘要欄や症状詳記で行う。治療が終わった病名は削除せず転帰を書く |
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| 初診料・再診料 | 同じ慢性疾患の診療中なのに初診料を算定。検査結果を聞きに来ただけの日に再診料を算定。電話再診を要件外で算定 | 再診に付随する一連の行為は再診料に含まれることを、受付と請求事務で共有する |
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| 外来管理加算 | 患者から聴いたことや診察所見の要点の記載が無い、または不十分 | 患者ごとの状態に応じた記載をする（定型文で済ませない） |
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| 特定疾患療養管理料 | 管理内容の要点の記載が無い。対象外の主病で算定。医師の指示ではなく請求事務の判断で算定 | 医師と請求事務が連携し、レセプト提出前に医師が自ら点検する |
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| 悪性腫瘍特異物質治療管理料 | 確定診断の前の患者に算定。検査結果や治療計画の要点が未記載 | 疑いの段階で行った検査は、本来の検査項目で算定する |
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| 生活習慣病管理料（Ⅱ） | 療養計画書を作っていない、または写しを診療録に添付していない | 計画書の作成と添付を、会計の前に確認する手順にする |
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| 診療情報提供料（Ⅰ） | 紹介元への受診を伴わない返事に算定。必要な欄が空欄。写しを添付していない | 定められた様式に準じた文書で作成し、写しを残す |
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| 在宅医療 | 訪問診療の時刻と場所が未記載。署名した同意書が無い。在宅自己注射・酸素療法・CPAPの指示の根拠や指導内容が未記載 | 記載すべき項目を一覧にして、訪問のたびに確認する |
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| 検査 | 悪性腫瘍が強く疑われるとはいえない患者への腫瘍マーカー。段階を踏まない検査や、必要以上の回数。超音波検査の所見の記録が無い | 患者ごとに必要最小限の回数で行い、所見を記録する |
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| 投薬・注射 | 主病でない患者に特定疾患処方管理加算を算定。ビタミン剤の必要性の記載が無い。適応外の投与 | 承認された効能・用法を確認し、必要性を記載する |
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| 電子カルテの管理 | 医療情報システムの安全管理ガイドライン（第6.0版）に準拠していない。IDの共用、代行入力の確定（承認）漏れ、退職者のIDの放置 | 運用管理規程を整え、職員の入退職のたびにIDを見直す |
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| 一部負担金 | 受け取るべき人から受け取っていない（例として従業員とその家族）。計算の誤り。算定が変わった後の差額の精算漏れ | 職員・家族の受診の扱いを規程で決め、差額は返金または徴収する |
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| 掲示・届出 | 施設基準の院内掲示やウェブサイトへの掲載が無い。保険医の異動や診療時間・診療科の変更を届け出ていない | 職員の異動や院内の変更があるたびに、届出と掲示を同時に見直す |
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北海道厚生局の令和7年度の資料（指導した医療機関125）では、指導した医療機関の62.4%が「診療録・傷病名」について、40.8%が「掲示・届出」について指摘を受けていました。区分ごとの集計では、再診料は指摘15件のうち13件、特定疾患療養管理料は53件のうち37件、診療情報提供料（Ⅰ）は22件のうち19件で返還となっています。
なお、これらの資料は令和6年度改定の算定ルールのもとでの指摘です。令和8年度改定で名称が変わったり廃止されたりした加算（医療情報取得加算、時間外対応加算など）が含まれている点に注意してください。
労務・届出の管理とつながる指摘
指摘の多くは診療と請求の問題ですが、次の3つは職員の管理や届出の管理と直結しています。社会保険労務士の立場から見ても、日頃の仕組みで防げる部分です。
- 電子カルテのID：退職した職員のIDが残っている、複数の職員で1つのIDを使っている。入職・退職の手続きとIDの発行・削除を同じ流れにすると防げます
- 職員・家族の一部負担金：職員や家族の受診で窓口負担を受け取っていない。福利厚生として扱いたい場合も、保険診療の一部負担金とは分けて、規程で決めておく必要があります
- 保険医の異動・診療時間の変更の届出：医師の入退職や診療時間の変更が、厚生局に届け出られていない。採用・退職と届出を一つの予定表で管理すると漏れません
指導の通知が届いたら
- 通知に書かれた期限と、提出する書類（近畿厚生局では「保険医療機関（医科）の現況」）を確認する
- 出席者（開設者・管理者、必要に応じて保険医や請求事務の担当者）の予定を確保する
- 診療録への後からの追記はしない。追記していたこと自体が指摘の対象になります
- 掲示・届出・電子カルテのIDの管理など、診療録以外で確認できるものを先に点検する
- 所属の医師会に、地域での進め方を確認する
根拠資料
当事務所の
オンライン事務長・事務長代行では、
個別指導・適時調査の前に、掲示と届出、職員の入退職とIDの管理、職員・家族の受診の扱いなど、診療録以外で確認できる点を一緒に点検します。施設基準の届出と年間の予定の管理もお受けします。診療録の記載や請求の判断は医師・医療機関が行うもので、当事務所が代わりに行うことはできません。まずは無料相談へ。よくあるご質問
個別指導と適時調査は何が違いますか？
個別指導は、保険診療の質の向上と適正化を目的に、診療録などをもとに面接懇談方式で行う指導です。適時調査は、届け出た施設基準を実際に満たしているかを確認する調査です。
個別指導の後、どのような結果になりますか？
指導大綱では、指導後の措置は「概ね妥当」「経過観察」「再指導」「要監査」の4区分です。不適切な請求が見つかった場合は、自己点検のうえ自主的に返還します。
新しく開業したクリニックも個別指導を受けますか？
新たに保険医療機関に指定された医療機関には、新規個別指導があります。東北厚生局の資料では、指定からおおむね6か月を経過した医療機関が対象とされています。
指導の通知は何日前に届きますか？
公開されている国の資料には、何日前に届くかの定めはありません。事前に文書で日時・場所・準備する書類などが通知されます。地域の進め方は、所属の医師会にも確認してください。
院長先生に渡せる1枚「個別指導に備える 日頃の点検表」（A4・PDF・無料）
診療録・請求・電子カルテのID・掲示と届出など、指摘の多い点を医師と事務に分けて1枚にまとめました。通知が届いたときの手順も載せています。
※本記事は一般的な情報提供を目的としたものであり、個別の事案への適用を保証するものではありません。制度の内容は2026年10月6日時点の公表資料に基づきます。届出・指導・調査の結果は行政機関の判断によるもので、結果を保証するものではありません。